Лапароскопическая холецистэктомия считается «золотым» стандартом в лечении хронического калькулезного холецистита. После удаления желчного пузыря изменяется физиология формирования пузырной желчи.

Отсутствие желчного пузыря приводит к возникновению функциональной желчной гипертензии и расширению общего печеночного и желчного протока (1-8). Через 3-5 лет после холецистэктомии увеличивается правый и левый долевые печеночные протоки (1-8). Функциональная гипертензия в общем желчном протоке способствует появлению функциональной гипертензии и в Вирсунгиановом протоке поджелудочной железы с развитием явлений хронического панкреатита (1-8). В этот же период времени у части пациентов это сопровождается прогрессированием хронического панкреатита, дисфункции сфинктера Одди и дуоденогастрального рефлюкса (1-17). Последний способствует формированию атрофического гастрита в антральной части желудка (1-11). От 40% до 60% больных после холецистэктомии страдают различными диспепсическими расстройствами, от 5% до 40% - болями различной локализации (1-17). До 70% больных после холецистэктомии имеют явления хронического “мягкого” холестаза, хронического холестатического гепатита и компенсаторного желчно-кислото-зависимого апаптоза гепатоцитов (11-15). У части холецистэктомированных больных с увеличенной концентрацией гидрофобной гепатотоксичной ко-канцерогенной дезоксихолевой желчной кислоты в сыворотке крови и/или в фекалиях отмечен повышенный риск рака толстой кишки.

Следовательно, в зависимости от дисфункции или недостаточности сфинктера Одди будет формироваться патология в гепатобилиопакреатодуодено­гастральной зоне после холецистэктомии.

Постхолецистэктомический синдром - дисфункция сфинктера Одди, обусловленная нарушением его сократительной функции, препятствующее нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий (1-2).

Диагностические критерии дисфункции сфинктера Одди

1. Комплекс функциональных расстройств продолжительностью свыше 3-х месяцев, основными клиническими симптомами которых являются рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей продолжительностью более 20 минут, сопровождающихся тошнотой и/или рвотой и локализующиеся:
1. в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в спину и правую лопатку (билиарный тип)
2. в левом подреберье с иррадиацией в спину, уменьшающиеся при наклоне вперед (панкреатический тип)
3. опоясывающие (сочетанный тип)
4. неустойчивый стул с чередованием поносов и запоров
5. диспепсический синдром
2. Боль может сочетаться со следующими признаками:
1. Начало после приема пищи
2. Появление в ночные часы
3. По данным УЗИ исследования расширение общего желчного протока до 4-10 мм.
4. Недостаточность сфинктера Одди сопровождается повышенным выведением печеночной желчи в двенадцатиперстную кишку и формированием дуоденогастральным рефлюксом.

Причины болевого синдрома и хронического воспаления в желчевыводящих протоках и сфинктере Одди

1. Патология гладкомышечных и эпителиальных клеток (повышенная экспрессия ЦОГ-2 в гладкомышечных и эпителиальных клетках желчевыводящих протоков и сфинктере Одди).
2. Гиперсекреция гликопротеинового муцина в просвет общего желчного протока (избыточная экспрессия ЦОГ-2 в эпителиальных клетках желчевыводящих протоков).
3. Увеличение сопротивление общего желчного протока (повышенная экспрессия ЦОГ-2 в гладкомышечных клетках сфинктера Одди).

Механизм развития патологических нарушений

Избыточный пассаж печеночной желчи в двенадцатиперстную кишку увеличивает частоту пузырно-независимой энтерогепатической циркуляции желчных кислот. У больных после холецистэктомии повышена пузырно-независимая энтерогепатическая циркуляция желчных кислот (рис. 33).

Отсутствие желчного пузыря у больных после холецистэктомии способствует увеличению пассажа печеночной желчи в двенадцатиперстную кишку и пузырно-независимой энтерогепатической циркуляции билиарного холестерина и билирубина (рис. 34).

Увеличению пузырно-независимой энтерогепатической циркуляции желчных кислот способствует увеличению концентрации желчных кислот в гепатоцитах и снижению накопительно-выделительной функции печени (т.е. формированию хронического “мягкого” внутрипеченочного холестаза) (рис. 33).

Увеличению пузырно-независимой энтерогепатической циркуляции билиарного холестерина способствует увеличению абсорбции билиарного холестерина в тонкой кишке, поступлению билиарного холестерина в гепатоциты и повышенной секреции в печеночную желчь (рис. 34).

Этот фактор способствуют формированию “литогенной” печеночной желчи и предрасполагает к холедохолитиазу (формирование желчных камней в желчных протоках (рис. 35).

Увеличение пузырно-независимого выведения билиарного холестерина и повышение концентрации желчных кислот в дуоденальной желчи способствуют преципитации кристаллов моногидрата холестерина в просвете двенадцатиперстной кишки у больных после холецистэктомии (рис. 36).

При недостаточности сфинктера Одди, избыточное поступление печеночной желчи в двенадцатиперстную кишку способствует формированию дуоденогастрального рефлюкса и развитию хронического атрофического гастрита в антральной части желудка, нередко сопровождающегося кишечной метаплазией, и гастродуоденита (рис. 33, рис. 37).

При дисфункции сфинктера Одди (повышенная экспрессия ЦОГ-2 в гладкомышечных и эпителиальных клетках сфинктера Одди), затрудненное поступление печеночной желчи в двенадцатиперстную кишку способствует возникновению функциональной желчной гипертензии, расширению общего печеночного и желчного протока, развитию болевого синдрома в эпигастрии или правом подреберье (повышенная экспрессия ЦОГ-2 в гладкомышечных и эпителиальных клетках желчевыводящих протоков) и хроническому “мягкому” внутрипеченочному холестазу и/или реактивному гепатиту (билиарный тип) (рис. 38).

У части больных после холецистэктомии при дисфункции сфинктера Одди (повышенная экспрессия ЦОГ-2 в гладкомышечных и эпителиальных клетках сфинктера Одди), затрудненное поступление печеночной желчи в двенадцатиперстную кишку способствует возникновению функциональной гипертензии в общем желчном протоке и появлению функциональной гипертензии в Вирсунгиановом протоке поджелудочной железы, развитию болевого синдрома в левом подреберье и формированию явлений хронического билиарного панкреатита (панкреатический тип) (рис. 39).

При дисфункции сфинктера Одди (повышенная экспрессия ЦОГ-2 в гладкомышечных и эпителиальных клетках сфинктера Одди), затрудненное поступление печеночной желчи в двенадцатиперстную кишку способствует возникновению функциональной желчной гипертензии, расширению общего печеночного и желчного протока, развитию болевого синдрома в эпигастрии или правом подреберье (повышенная экспрессия ЦОГ-2 в гладкомышечных и эпителиальных клетках желчевыводящих протоков), хроническому “мягкому” внутрипеченочному холестазу и/или реактивному гепатиту, функциональной гипертензии в Вирсунгиановом протоке поджелудочной железы, развитию болевого синдрома в левом подреберье и формированию явлений хронического билиарного панкреатита (смешанный тип) (рис. 40).

Патогенетическое лечение больных после холецистэктомии

Соответственно, лечение больных после перенесенной холецистэктомии (постхолецистэктомический синдром - дисфункция или недостаточность сфинктера Одди) (с болевым синдромом) и с целью профилактики холедохолитиаза, дуоденограстрального рефлюкса, атрофического гастрита антрального отдела желудка и хронического билиарного панкреатита:

1. Целебрекс (целекоксиб) - по 100 мг 2 раза в день после еды - 5-7 дней, после чего
2. Урсофальк (урсодезоксихолевая кислота) - по 750 мг 1 раз в день на ночь - 2 месяца.

Целебрекс (целекоксиб) - селективный ингибитор ЦОГ-2, ингибируя активность ЦОГ-2 в гладкомышечных клетках желчевыводящих протоков и сфинктера Одди, способствует устранению болевого синдрома в течение 3-5 дней и восстановлению пассажа печеночной желчи в двенадцатиперстную кишку.

Целебрекс (целекоксиб) - селективный ингибитор ЦОГ-2, ингибируя активность ЦОГ-2 в эпителиальных клетках желчевыводящих протоков, способствует снижению секреции гликопротеинового муцина в просвет желчевыводящих протоков, концентрации гликопротеинового муцина в печеночной желчи и вязкости печеночной желчи, что предупреждает формирование билиарного сладжа и желчных камней в желчевыводящих протоках. Сниженная активность ЦОГ-2 в эпителиальных и гладкомышечных клетках желчевыводящих протоков помогает снизить риск развития холедохолитиаза.

Урсофальк (урсодезоксихолевая кислота) - гидрофильная гепатозащитная желчная кислота способствует растворению кристаллов моногидрата холестерина в желчевыводящих протоках, снижению литогенности печеночной желчи, разрешению хронического “мягкого” внутрипеченочного холестаза (т.е. способствует восстановлению накопительно-выделительной функции печени) и у части больных способствует растворению билиарного сладжа в желчевыводящих протоках.

Урсофальк (урсодезоксихолевая кислота) - гидрофильная гепатозащитная желчная кислота, снижая агрессивные свойства желчи, препятствует развитию дуоденогастрального рефлюкса и хронического антрального гастрита, сопровождающегося кишечной метаплазией, и гастродуоденита.

Целебрекс (целекоксиб) и Урсофальк (урсодезоксихолевая кислота), патогенетически блокируя основные механизмы образования желчных камней, способствуют профилактике образования желчных камней в желчевыводящих протоках и снижают риск развития холедохолитиаза и билиарного панкреатита.

Предполагаемая эффективность - 90-95%.
Продолжительность ремиссии - 18-24 месяца.

Внимание!!! Информация для больных:

Перед использованием данной схемы лечения убедительная просьба посмотреть противопоказания (см. ниже) и побочные эффекты при применении фармакологических препаратов Целебрекса (целекоксиба) и Урсофалька (урсодезоксихолевой кислоты) и получить разрешение у вашего лечащего врача.

• аллергические реакции (крапивница, бронхоспазм) на прием ацетилсалициловой кислоты или других НПВС (в анамнезе);
• III триместр беременности;
• известная повышенная чувствительность к сульфонамидам;
• повышенная чувствительность к любому компоненту препарата.

Противопоказания для применения Урсофалька (урсодезоксихолевой кислоты):

• повышенная чувствительность к препарату;
• острые воспалительные заболевания желчного пузыря и желчных протоков;
• неспецифический язвенный колит;
• болезнь Крона.

Сайт не несет юридической ответственности за использование представленных схем лечения без согласования с лечащим врачом.

Список литературы:

1. Заболевания внепеченочной билиарной системы: дисфункция желчного пузыря и состояния после холецистэктомии. Международный Бюллетень: гастроэнтерология. 2001; 6: 1-4.
2. Ильченко А.А. Постхолецистэктомический синдром: клинические аспекты проблемы. Consilium Medicum. Гастроэнтерология. 2006; 2.
3. Комаров Ф.И., Галкин В.А., Иванов А.И., Максимов В.А. Сочетанные заболевания органов дуоденохоледохо­пан­креа­тической зоны. М.: Медицина, 1983: 1-256.
4. Зубовский Г.А. Радиоизотопная и ультрасонографическая диагностика заболеваний желчевыводящей системы. М.: Медицина, 1987: 1-240.
5. Barthet M., Affriat C., Bernard J.P. et al. Is biliary lithiasis associated with pancreatographic changes? Gut. 1995; 36(5): 761-765.
6. Barthet M., Spinoza S., Affriat C. et al. Influence of age and biliary lithiasis on the diameter of the common bile duct. Gastroenterol. clin. Biol. 1995; 19: 156-160.
7. Potter G.D. Bile acid diarrhea. Dig. Dis. Sci. 1998; 16: 118-124.
8. Popovic O., Mivolic V., Kostic K. et al. Bile acid-media­ted postcholecystectomy diar­rhea // Gastroenterol. Inter. 1988; 1: Abstr. 790.
9. Portincasa P., van de Meeberg P., van Erpecum K.J. et al. An update on the pathogenesis and treatment of cholesterol gallstones. Scand. J. Gastroenterol. 1997; 223: 60-69.
10. Portincasa P., di Ciaula A., Palmieri V. et al. Impaired gallbladder and gastric motility and pathological gastroesophagal reflux in gallstone patients. Europ. J. clin. Invest. 1997; 27:  653-661.
11. Fort J.M., Azpiroz F., Casellas F. et al. Bowel habit after cholecystectomy: physiological changes and clinical implications. Gastroenterology. 1996; 111: 617-622.
12. Isogai M., Yamaguchi A., Hori A., Nakano S. Hepatic histopathological changes in biliary pancreatitis. Amer. J. Gastroenterol. 1995; 90(3): 449-454.
13. Mulvihill S.J. Surgical management of gallstone disease and postoperative complications. In: M. Feldman, B.F. Scharschmidt, M.H. Sleisenger, eds. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1998: 973-984.
14. Honda A., Yoshida T., Tanaka N., Matsuzaki Y., He B., Shoda J., Osuga T. Increased bile acid concentration in liver tissue with cholesterol gallstone disease. J Gastroenterol 1995; 30(1): 61-66.
15. Geraghty J.M., Goldin R.D. Liver changes associated with cho­lecystitis. J Clin Pathol 1994; 47(5): 457-60.
16. Carey M.C., Duane W.C. Enterohepatic circulation. In: Arias I.M., Boyer J.L., Fausto N., Jakoby W.B., Schachter D.A., Shafritz D.A., eds. The Liver, Biology and Pathobiology. 3rd ed. New York: Raven Press, 1994: 719-767.
17. Hofmann A.F. Bile secretion and the enterohepatic circulation of bile acids. In: Feldman M., Scharschmidt B.F., Sleisenger M.H., eds. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1998: 937-948.